U bent hier

Aanvraag toelage voor palliatieve zorg

Met dit formulier kan je de toelage voor palliatieve zorg aanvragen.

Gegevens van de aanvrager
Attest
Om een geldige aanvraag te doen hebben we een attest nodig van de mutualiteit waaruit blijkt dat u reeds het palliatief forfait heeft ontvangen met vermelding van uw naam, het aantal keer dat de premie is uitbetaald, de periode en het rekeningnummer. Een afschrift van rekeninguittreksel waarop al deze gegevens wordt vermeld kan ook worden aanvaard.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 6 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
UItbetaling
De premie wordt bij voorkeur uitbetaald op de rekening van de palliatieve patiënt zelf. In voorkomend geval wordt de premie aangevraagd na het overlijden. In dit geval kan ervoor gekozen worden om de premie uit te betalen op de rekening van de langstlevende partner of, bij onstentenis daaraan, op rekening van diegene die verantwoordelijk was voor de kosten van de begrafenis.