Zoekveld
Zoeken
Beeldbank
Wegenwerken
Projecten
Meldingen
Openingsuren en contact
E-loket
Home
Documenten en attesten
Leven en welzijn
Vrije tijd
Wonen en mobiliteit
Werken en ondernemen
Bestuur
U bent hier
Gemeente Merelbeke
>
Aanvraag toelage voor palliatieve zorg
Aanvraag toelage voor palliatieve zorg
Met dit formulier kan je de toelage voor palliatieve zorg aanvragen.
Gegevens van de aanvrager
Rijksregisternummer
*
Naam
*
Voornaam
*
Straat + nummer
*
Gemeente
*
Postcode
*
Sinds welk jaar woont u in Merelbeke?
*
Wat is uw geboortejaar?
*
Telefoonnummer
E-mailadres
Attest
Hoe zal je het attest bezorgen?
*
Ik laad het attest digitaal op.
Ik ben in de onmogelijkheid om het attest digitaal te bezorgen, maar bezorg het per post aan Sociaal Huis Merelbeke, Hundelgemsesteenweg 357, 9820 Merelbeke.
U kan hier uw attest bijvoegen
Om een geldige aanvraag te doen hebben we een attest nodig van de mutualiteit waaruit blijkt dat u reeds het palliatief forfait heeft ontvangen met vermelding van uw naam, het aantal keer dat de premie is uitbetaald, de periode en het rekeningnummer. Een afschrift van rekeninguittreksel waarop al deze gegevens wordt vermeld kan ook worden aanvaard.
Bestanden moeten kleiner zijn dan
6 MB
.
Toegestane bestandstypen:
gif jpg jpeg png pdf doc docx
.
UItbetaling
Op wiens rekening dient de premie te worden uitbetaald?
Op de rekening van de palliatieve patiënt zelf.
Op de rekening van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner.
Door de verantwoordelijke voor de kosten van de begrafenis.
De premie wordt bij voorkeur uitbetaald op de rekening van de palliatieve patiënt zelf. In voorkomend geval wordt de premie aangevraagd na het overlijden. In dit geval kan ervoor gekozen worden om de premie uit te betalen op de rekening van de langstlevende partner of, bij onstentenis daaraan, op rekening van diegene die verantwoordelijk was voor de kosten van de begrafenis.
Naam en voornaam van de rekeninghouder indien deze niet de patiënt zelf is
Rekeningnummer (IBAN) waarop deze premie mag worden gestort
Leave this field blank